| |
ВсЪ манипуляцiи массажа сводятся къ слЪдующимь пяти основными:
1) поглаживанию (effleurage)
2) растиранИю (friction)
3) разминанiю (pdtrissage)
4) поколачиванiю (tapotement) и
5) сотрясенiю (vibration).
Къ этому надо прибавить еще активныя и пассивныя движенiя, безо которыхь не обходится почти ни одинь сеанса массажа.
1. Техника поглаживанiя (effleurage).
Какь показываете названiе, сущность этого npieмa состоить въ поглаживании извЪстной области, производимому въ извЪстномь направленiи. Направленiе это опредЪляется анатомическими ходомь лимфатическихь сосудовь (см. отдЪль лимфообращенiя) въ виду того, что главная цЪль этой манипуляцiи состоить въ томь, чтобы способствовать болЪе энергичному оттоку лимфы. Въ силу того, что лимфа по сосудамь движется медленно (въ среднему скорость 4 миллиметр. въ секунду), поглаживанiе не должно производиться слишкомь быстро или прерываться и должно быть доведено до ближайшихь, главныхь для данной области лимфатическихь железа, такь напр. для верхней конечности до подмышечныхь, для нижней до паховыхь и т. д.; быстрое поглаживаяiе болЪзненно и дЪйствуеть раздражающими образомь. Сила, съ которой производится давленiе рукой при поглаживаньи, различна для каждаго даннаго случая и протяженiя массируемого участка. Надь мЪстомь недавняго перелома, въ виду появляющейся при этом болЪзненности, а главное опасности повторить переломы или смЪстить костныя части, поглаживанье производится легко, на мЪстахь же, покрытыхь достаточными слоемь жировой клЪтчатки или мускулатуры, можно примЪнять давольно сильное давленiе. Поглаживанiе производить лучше двумя руками, слЪдующими непосредственно одна за другой; въ томь же случаЪ, если нЪть подходящей опоры для массируемой части или почему-либо не удобно работать одновременно двумя руками, производится поглаживанiе одной рукой, въ то время какь другая придерживаеть массируемую область или сосЪднiя съ ней. Смотря по массируемой части, мы соотвЪтственнымь образомь мЪняемь положенiе кисти массирующей руки; крупныя части поглаживають ладонью, мелкая - концами пальцева; при слишкомь толстыхь слояхь покрововь (бедро) и желанiи воздъйствовать на болЪе глубокiя части, примЪняють поглаживанiе тыльной стороной первыхь и вторыхь фалангь согнутой въкулакь кисти, въ отдЪльныхь случаяхь thenar'омъ, antithenar'омъ и т. д., приноравливаясь къ каждому данному случаю.
Съ поглаживанiя мы обыкновенно начинаемь всякiй сеанса массажа, перемежаемь имъ всЪ послЪдующiя манипуляцiи и имъ же оканчиваемь сеанса. Начинаемь обыкновенно съ легкихь, постепенно усиливающихся движетiй выше поврежденнаго мЪста, доводимь ихъ до лимфатическихь железа и затЪмь, постепенно спускаясь, захватываемь мЪсто поврежденiя и части находящiяся ниже его. Въ нЪкоторыхь случаяхь (водянки, мЪстныя скопленiя жидкости, не всосавшiеся кровоизлiянiя и др.) такое начало даже обязательно, таки какь такими путемь мы освобождаемь выше лежащiе лимфатическiе пути отъ находящейся въ нихь лимфы и дЪйствуемь отсасывающими образомь по отношенiю къ ниженаходящейся скопившейся жидкости (предварительный массажа). Начинать сеанса массажа съ поглаживанiя удобно еще въ томь отношенiи, что во время этой манипуляцiи массирующiй имЪеть возможность болЪе детально познакомиться съ больной областью, особенностями даннаго случая, выносливостью больного; послЪднiй, видя нЪжность и безболЪзненность употребляемаго прiема начинаеть относиться съ большимь довЪрiемъ и безо боязни сами идеть на встрЪчу нЪкоторымь трудностями. Давленiе, производимое массируемой рукой, должно быть возможно одинаковыми, для чего приходится при прохожденiи черезь костныя части примЪнять ничтожную силу, на мягкихь же частяхь (мышцахь, жировыхъ,отложенiяхъ) ее значительно увеличивать.
Физиологическое и терапевтическое зиачеиiе поглаживаиья.
Какь уже было сказано - одними изъ главныхь результатовь поглаживанiя будеть болЪе усиленный оттока отработанной лимфы изъ массируемой области и притока свЪжей, что вмЪстЪ съ облегченнымь оттокомь венозной крови (сопротивленiе, которое мы представляемь этими прiемомь притоку артерiальной крови, въ виду высокаго давленiя, подь которыми притекаете эта послЪдняя, въ разсчеть не принимается) способствуеть оживленiю мЪстнаго кровообращенiя, болЪе энергичному удаленiю продуктовь обмЪна вещества и усиленiю питанiя массируемыхь частей. Въ частности это происходитътакимъобразомь: выдавливая лимфу изъ соединительнотканныхь промежутковь и венозную кровь изъ капилляровь и прогоняя ее дальше, мы опоражниваемь не только тЪ сосуды, которые сдавливаемь непосредственно, но и окружающихь областей, въ силу существующихь анастомозовь съ одной стороны и усилившагося отрицательнаго давленiя въ выдавленныхь сосудахь съ другой.
Завадскiй опредЪлиль, что всасыванiе жидкости при этому изъ подкожной клЪтчатки ускоряется на 16 - 59 % и что продолжительность всасыванiя стоить въ прямому отношенiи къ продолжительности поглаживанiя. Reibmayer нашель, что массажемь можно поднять всасывающую способность брюшины почти вдвое. Заблудовскiй отмЪтиль, что утомленныя индуктивными токомь мышцы лягушки подь влiянiемъ поглаживанья скорЪе прiобрЪтають способность вновь сокращаться, чЪмь предоставленныя обычному отдыху. Kronecker и Stirling при сгибанiи руки въ локтевому суставЪ - поднимая и опуская грузь въ 1 килограмма, доводили черезь нЪкоторое время мышцу до такой степени усталости, когда дальнЪйшая ея работа была уже невозможна; 5-ти минутное поглаживанiе дЪлало мышцу вновь работоспособной, между тЪмь какь этого не могь сдЪлать 15-ти минутный отдыха (безо массажа). Они же замЪтили, что для утомленной мышцы нужень болЪе слабый раздражитель, чтобы привести ее въ тетаническое состоянiе, чЪмь для свЪжей. Опытами Naggiora подтверждено, что время наступленiя усталости мышцы поглаживаньемь можете быть въ значительной степени отдалено. Объясненiе этихь фактовь нужно .искать въ усиленiи мЪстнаго обмЪна вещества: удаленiи продуктовь обратнаго метаморфоза мышцы (молочной кислоты, креатина, креатинина, кислыхь фосфатовь и др.), дЪйствующихь на нее угнетающими абразомь и приток новыхь питательныхь вещества, вслЪдствiе оживленiя кровообращенiя данной области. Lassar вставляль стеклянную трубочку въ одинь изъ большихь лимфатическихь сосудовь бедра собаки и измЪряль количество вытекающей лимфы въ единицу времени; подвергая затЪмь лапу влiянiю термическихь, химическихь и механическихь раздражителей, онъ замЪтиль, что количество вытекающей лимфы увеличивается въ 2 - 4 раза, если же массировать лапу снизу вверху, то количество это можете увеличиться въ 8 раза. Вообще изъ лапы, находящейся въ покоЪ, лимфа течеть очень медленно, каплями и только при движенiяхъ или массажЪ течеть струею. Прилива крови, вызванный раздраженiемь, напримЪрь погруженiемъ лапы въ горячую воду, повышаете напряженiе въ тканяхь, подь давленiемъ которыхь течеть лимфа и ускоряете течетiе послЪдней. Опыты Lassara были подтверждены Colombo. Чрезвычайно интересень слЪдующiй опыть Mosenheil'я: впрыснувь китайскую тушь въ колЪнный суставы кролику, отмассировавь эту лапу и убивь затЪмь животное, Mosenheil могу уже простыми глазомь видЪть совершенно ясную картину сЪти лимфатическихь сосудовь наполненныхь тушью и прослЪдить ихъ вплоть до ближайшей группы лимфатическихь железа, оказавшихся тоже пигментированными тушью. На микроскопическихь препаратахь онъ убЪдился, что тушь проходила и пигментировала самые мелкiе лимфатическiе сосуды и межтканные промежутки; въ кровеносныхь сосудахь, какь и нужно было ожидать, туши не оказалось. Такими образомь Mosenheil доказаль для плотныхь вещества то, что доказаль Lassar для жидкихь. Mitchell замЪтиль значительное увеличенiе бЪлыхь и красныхь шарикова въ крови конечности, подвергшейся энергичному поглаживанию, что объясняется, по моему мнЪнiю, удаленiемъ части лимфы и относительными сгущенiемъ капли крови, которая берется для изслЪдованiя; Mitchell, впрочемь, это объясняете иначе.
Изъ выше приведенныхь опытовь ясно, какое значенiе имЪеть для поглаживаяiя знанiе хода лимфатическихь сосудовь, какь важно изучить тЪ пути, по которыми должно пройти нормальное или ненормальное содержимое тканей. СовЪты, даваемые часто въ книжкахь массировать отъ периферiи къ центру или по ходу вень - не такь то легко понять; въ какому напр. направленiи массировать спину, что считать здЪсь центромь или гдЪ здЪсь руководящiе венные стволы? Да даже тама, гдЪ венные стволы хорошо выражены, какь напримЪрь на конечностяхь, смысль поглаживаяiя по ходу вены мало понятень: мы будемь, правда, болЪе быстро перегонять кровь изъ капилляровь и изъ мелкихь боковыхь вень въ болЪе крупныя и только попутно часть лимфы будеть удаляться изъ тканей. Задача же поглаживанiя состоить именно въ возможно полному удаленiи негодныхь соковь, которые механически должны быть выжаты изъ тканей. ЧЪмь менЕе подвижны и сократительны ткани, тЪмь чаще приходится помогать имъ возстановлять питанiе сокращающаяся мышца, напримЪрь, находится въ болЪе благопрiятныхь условiяхъ питанiя, чЪмь подкожная клЪтчатка, а эта послЪдняя въ конечностяхь, находящихся въ постоянномь движенiи, питается лучше, чЪмь клЪтчатка полости малаго таза. Въ большинствЪ случаевь кровообращенiе совершается вполнЪ удовлетворительно благодаря тЪмь надежнымь приборамь, которые его поддерживають; этого нельзя сказать о лимфообращенiи, представляющемь изъ себя систему, примкнутую къ системЪ кровообращенiя и поставленную въ менЪе благопрiятныя условiя работы.
Влiянiе поглаживаяiя на кожу выражается въ видимомь покраснЪнiи, въ повышенiи кожной температуры (что сильнЪе сказывается при одновременномь примЪненiи растиранiя безь смазыванiя жиромь), освобожден)и кожи отъ излишняго скопленiя отжившаго эпидермиса. Питанiе и функцiя кожи и находящихся вблизи тканей поэтому повышаются и могуть совершаться болЪе безпрепятственно. Судорожныя мышечныя сокращенiя (контрактуры) въ нЪкоторыхь болЪзненныхь формахь разслабляются. При общемь поглаживанИи мы достигаемь пониженiя нервной возбудимости (напримЪрь у неврастениковь), улучшенiя общаго кровообращенiя, оказывающаго благопрiятное влiянiе на весь обмЪнь веществь, общее самочувствiе, сонь, аппетить и т. д.
2. Хехника растиранiя (friction).
Растиранiе производится на ограниченномь мЪстЪ кожной поверхности круговыми движенiями и обычно въ круговомь же направленiи. Пpieм этоть выполняется концами нЪсколькихь, вмЪстЪ сложенныхь пальцевь или, если подлежащая обработкЪ поверхность велика, то ладонной поверхностью кисти, концами фалангь при согнутыхь пальцахь или даже рукой сжатой въ кулакь. Чаще всего приходится растирать концами пальцевь, при чемь большой палець служить мЪстомь опоры, около котораго остальные совершають мелкiе круговые движенiя, постепенно обходящiе весь участокь подлежащiй обработкЪ. При небольшихь поверхностяхь пораженiя движенiя могуть выполняться и однимь пальцемь, чаще большимь, какь болЪе сильнымь, при чемь остальные тогда играють роль опоры. Движетiя почти исключительно сосредоточиваются въ суставахь кисти. Кожа или смазывается (вазелинь, жирь и т. д.) и тогда пальцы скользять по ней или, если не смазывается, то послЪднiе двигаются вмЪстЪ съ ней надь глубже лежащими тканями. Обычно этоть прiемъ чередують съ поглаживанiемъ, причемь одна рука выполняеть одну манипуляцiю, другая - другую.
Физиологическое и терапевтическое значенiе растиранiя.
ЦЪль растиранiя состоить въ томь, чтобы способствовать болЪе усиленному разсасыванiю различнаго рода патологическихь продуктовь, скопляющихся въ кожЪ или вблизи ея поверхности, усилить мЪстное кровообращенiе, возстановить нормальную подвижность кожи съ сосЪдними съ нею частями и послЪднихь между собой. Кровоизлiянiя и различнаго рода инфильтрацiи путемь этого прiема распредЪляются по большей поверхности и имЪють возможность, благодаря участiю въ процессЪ разсасыванiя большаго количества лимфатическихь сосудовь, всасываться болЪе быстро и совершенно; гладкая мускулатура, напр. кишечная, подь влiянiемь раздраженiя этой манипуляцiей медленно сокращается. Растиранiе, производимое безь посредства смазывающаго вещества (вмЪстЪ съ кожей), способствуеть разъединенiю склеившихся между собой различныхь тканей, могущихь благодаря образованiю плотныхь соединительнотканныхь тяжей (подкожные рубцы) спаиваться въ безформенную массу. Растирая ткани около кожнаго рубца мы увеличиваемь ихъ эластичность и тЪмь самыми дЪлаемь болЪе подвижными этоть послЪднiй; при нЪкоторыхь формахь невральгiи мы этими прiемомь освобождаемь нервы отъ сковывающихь его ненормальныхь соединительнотканныхь перемычекь; энергичныя растиранiя въ болевыхь точкахь, кромЪ того, притупляють повышенную нервную возбудимость. Вызывая одновременно улучшенiе мЪстнаго кровообращенiя (гиперемiю), мы достигаемь лучшаго питанiя тканей и болЪе быстраго ихъ возстановленiя ad integrum.
3. Значенiе равминанiя (petrissage).
Равминанiе состоить въ сдавливанiи мышечныхь масса, производимому въ направленiи поперечному къ длиннику мышцы. Существуеть довольно много варiацiй этого прiема. Мышцы конечностей разминаются такими образомь, что мы стараемся ихъ какь бы оторвать отъ прилегающей кости; для этого мускулы захватывается поперекь большимь пальцемь съ одной стороны и остальными съ другой и послЪдовательно, быстрыми движенiями сжимается между ними по всей своей длинЪ по очереди обЪими руками. Аналогичными же прiемомь разминаемь плоскую мускулатуру живота, стараясь захватить мышцу между пальцами, слегка сдавить ее и приподнять надь подлежащими частями. НЪкоторыя мышцы, особенно круглой или веретенообразной формы, удобно разминать, катая ихъ между пальцами, какь напримЪрь катають карандаша; необходимо только движенiя дЪлать не отрывая
пальцевь отъ кожи, чтобы не вызывать излишнюю, не нужную гиперемiю послЪдней (смазочное вещество излишне). На конечностяхь, съ ихъ цилиндрической формой, можно примЪнить кольцеобразное разминанiе, состоящее въ обхватыванiи конечности съ двухь сторонь обЪими руками, при чемь большiе пальцы расположены одинь надь другимь сверху, а остальные снизу, подь массируемой частью; движенiя происходять такимь образомь, чтобы каждая рука при постепенномь движенiи отъ переферiи къ центру описывала полукругь, при чемь пальцы, то отходя въ сторону другь отъ друга, то опять сближаясь, растягивають мышцу то въ одну, то въ другую сторону. ДЪлая тЪ же движенiя не одновременно двумя руками, а поперемЪнно и ставя руки не въ прямо поперечномь направленiи къ оси конечности, а болЪе косомь, отлогомь, мы при поступательномь движенiи отъ переферiи къ центру получимь еще одну варiацiю, представляющую изъ себя нЪчто среднее между разминанiемъ и поглаживанiемъ. Сюда же можно причислить и прiемъ извЪстный подь именемь 'валянья', нЪкоторыми выдЪляемый даже въ отдЪльную форму. ПримЪняется онъ также только на конечностяхь и состоить въ катанiи послЪднихь между ладонями и разогнутыми пальцами въ направленiи поперечномь къ длиннику конечности и при постепенномь поступательномь движетiи отъ переферiи къ центру; движенiя должны быть сильныя и быстрыя.
Въ томь случаЪ, если мускулатуру трудно захватить въ видЪ складки, какь напримЪрь на спинЪ, то тогда разминають мышцы большими пальцами, стараясь по возможности углубляя ихъ, сдавить мышцы между ними и подлежащими костными частями и сдвинуть въ сторону; послЪдовательно проходится вся мышца. Удобно также выполнять этоть прiемъ мякотью большого пальца, производя рЪзкiя движетiя изъ стороны въ сторону въ направленiи поперечномь ходу мышечныхь волоконь.
Разминаяiемъ мы пользуемся также при леченiи ожирЪнiя, для чего часть кожи съ жировой подкладкой захватывается концами пальцевь и болЪе или менЪе крЪпко сдавливается; движенiя эти должны быть выполнены систематически на большой поверхности кожи.
Физiологическое и терапевтическое значенiе размннанiя.
Выжимая и выдавливая лимфу изъ мышцы, мы достигаемь освобожденiя ея отъ накопившихся въ ней вредныхь продуктовь обмЪна веществь и способствуемь путемь подвоза свЪжаго питательнаго матерiала, притекающаго съ новой лимфой, лучшему питанiю и pereнерацiи мускулатуры.
Вызываемое этимь механическимь процессомь пассивное сокращенiе мышцы можеть отчасти замЪнить недостающее или недостаточное активное и способствовать ея укрЪпленiю и развитiю. ПримЪняется этоть прiемъ, поэтому, при атрофiи и недостаточной дЪятельности мышць, какь слЬдствiя цЪлаго ряда заболЪванiй. Особенно часто приходится его примЪнять послЪ длительныхь неподвижныхь повязокь, подь влiянiемъ которыхь и отсутствiя дЪятельности мышцы рЪзко атрофируются. При параличахь центральнаго происхожденiя мы стараемся поддержать мышцу въ ея питанiи, не давать ей атрофироваться, пока съ возстановленiемъ цЪлости нервныхь проводовь и возможности посылать соотвЪтствующiе импульсы она не начнеть работать - сокращаться самостоятельно. Въ случаЪ какихь либо сращенiй мышцы или ея сухожилiй съ окружающими частями, разминанiе даеть намь возможность отдЪлить мышцу и возвратить ей ея прежнюю подвижность и эластичность.
Разминанiемъ мы достигаемь также раздавливанiя жировыхь ячеекь подкожной жировой клЪтчатки и сальника и поступленiя жира въ лимфатическiе пути. Комбинируя этоть прiемъ с поглаживанiемъ, мы будемь способствовать болЪе энергичному его разсасыванiю.
4. Техника поколачиваыьи (tayoternent).
Прiемъ этоть состоить въ отрывистыхь ударахь быстро сообщаемыхь локтевымь краемь концевь пальцевь поперемЪнно той и другой рукой, при чемь пальцы держатся нЪсколько растопыренными, чтобы придать имъ большую упругость.
Для того, чтобы поколачиванье не было болЪзненно, надо прiучиться производить движетiя почти исключительно въ кистевомь суставЪ, не колотить по тЪмь частямь, гдЪ отсутствуеть мускулатура и подлежить кость или нервь и въ каждомь данномь случаЪ соразмЪрять силу удара. Если движетiя производятся въ локтЪ, то ударь вслЪдствiе большого рычага, роль котораго играеть предплечье, получается очень грубый, тяжелый, болЪзненный. На мЪстахь покрытыхь толстыми слоями мышць или жира (за исключенiемъ области живота) можно колотить локтевымь краемь кисти, полусжатымь или сжатымь кулакомь. Изученiе этого технически труднаго прiема по нашему наблюденiю легче удается тЪмь, у кого кистевой суставь быль раньше уже развить, напримЪрь лицамь играющимь на роялЪ, скрипкЪ и т. д.
Физиологическое и терепавтическое влiянiе поколачиванiй.
ДЪйствiе поколачиванья можно въ извЪстной степени сравнить съ дЪйствiемъ фарадическаго тока. Путемь рЪзкаго электрическаго или механическаго раздраженiя мы вызываемь сокращенiе мышць, болЪе усиленную ея работу, ускоренный обмЪнь вещества, и тЪмь способствуемь ея питанiю и укрЪпленiю. Поколачиванiемъ вызывается усиленiе сокращенiй и гладкой мускулатуры. КромЪ воздЪйствiя на мышцы мы влiяемь и на нервы или ихъ окончанiя. ДЪйствiе механическаго раздраженiя на нервы происходить по закону Pfluger-Amdt'а, который состоить въ томь, что слабое раздраженiе возбуждаеть дЪятельность нервовь, а болЪе сильное можете ее уменьшить и даже прекратить. ПримЪняя поэтому энергичное поколачивал(е при повышен(и раздражимости нерва, напримЪрь невральгiи, мы способствуемь уменьшенiю и прекращенiю болей.
Поколачиванiе на мЪстахь, гдЪ имЪются скопленiя жировой ткани способствуеть, какь и разминанiе, раздавливанiю жировыхь капсуль и разсасыванiю жира, сдЪлавшагося такими образомь свободными и способными къ всасыванию лимфатическими путями. При большому скопленiи жировыхь масса въ области живота, возможно примЪненiе поколачиванья и въ этой области при непремЪнномь примЪненiи нЪкоторыхь предосторожностей, чтобы не вызвать шока. Для этого одинь изъ массирующихь захватываете въ складку часть брюшныхь покрововь такими образомь, что поддерживаеть ее обЪими руками съ двухи сторону, а другой массажисть въ это время производить поколачиванье той же складки; постепенно, подобными же образомь, перебирается вся передняя стЪнка полости живота. Этими прiемомь мы какь бы ограничиваемь сферу распространенiя удара и предохраняемь сердце отъ вреднаго для него рефлекса, таки демонстративно выражающагося на опытЪ GoltZ а (остановка сердца у лягушки при поколачиваньи живота). Въ тЪхь случаяхь, когда на нЪкоторыхь частяхь поколачиванiе примЪнять не удобно, напримЪрь на лицЪ (невральгiя тройничнаго нерва), мы примЪнявмь таки называемое пунктированiе, т.е. поколачиванiе концомь средняго или указательнаго пальца, подобно тому какь производится трель на фортепiанной клавишЪ. Какь и при игрЪ на рояли, движенiе должно быть сосредоточено въ фаланговыхь суставахь и ударь достаточно силень.
Изъ сказаннаго ясно уже, что примЪняемь мы поколачивалiе въ тЪхь случаяхь, когда хотимь укрЪпить мышцу, понизить повышенную возбудимость нервной системы (мЪстную при невральгiи или общую, напримЪрь при функцiональныхь неврозахь) или удалить излишнiй жирь.
5. Техника вибрацiи-сотрясенiя (vibration).
Манипуляцiя состоить въ равномЪрныхь, быстрыхь, дрожательныхь движенiяхъ, сообщаемыхь массируемому мЪсту концами пальцева или ладонью. Эти ритмическiя движетiя производятся легкими сгибанiемъ и разгибанiемъ въ локтевомь суставЪ, при полусогнутому положенiи болЪе уси равминанiя ленную ея работу, ускоренный обмЪнь вещества, и тЪмь способствуемь ея питанiю и укрЪпленiю. Поколачиванiемъ вызывается усиленiе сокращений и гладкой мускулатуры. КрэмЪ воздЪйствiя на мышцы мы влiяемь и на нервы или ихъ окончанiя. ДЪйствiе механическаго раздраженiя на нервы происходить по закону Pfluger-Amdst'а, который состоить въ томь, что слабое раздраженiе возбуждаеть дЪятельность нервовь, а болЪе сильное можете ее уменьшить и даже прекратить. ПримЪняя поэтому энергичное поколачиванiе при повышенiи раздражимости нерва, напримЪрь невральгiи, мы способствуемь уменьшенiю и прекращенiю болей.
послЪдняго и при полной неподвижности прочихь суставовь. Смотря по случаю вибрацiя производится или однимь пальцемь или нЪсколькими, сложенными вмЪстЪ, рЪже - всей ладонью. Для того, чтобы дрожательнымь толчкомь сообщить извЪстную силу и сдЪлать удобнымь поступательное движенiе руки, какь это, напримЪрь, нужно при вибрацiи на протяженiи, мы ставимь руку подь угломь въ 45' къ массируемой площади. Тяжесть руки при такомь наклонЪ вполнЪ достаточна для того, чтобы придать вибрацiи необходимую силу и возможность воздЪйствiя на болЪе глубокiе слои; при болЪе вертикальномь положенiи руки, послЪдняя будеть 'зарываться' при поступательномь движенiи, а при болЪе горизонтальномь (менЪе 45') придется напрягать еще друзя мышцы, чтобы придать толчкамь извъстную силу и, такимь образомь, непроизводительно увеличивать свою работу. Поверхность воды въ стаканЪ, налитаго до краевь и поставленнаго на столь, на которомь дЪлають вибрацiю, приходить, особенно въ средней части, въ мелкое волнообразное движетiе и не проливается, если вибрацiя дЪлается правильно. Хорошо производимая вибрацiя ощущается на значительномь пространствЪ, такь, напримЪрь, вибрируя переднюю часть грудной клЪтки, мы должны ощущать колебанiя и на задней.
Прiемъ этоть трудень для изученiя, очень утомителень для производящаго массажь, почему въ послЪднее время онъ съ успЪхомь и замЪняется механическими вибраторами, производящими чрезвычайно равномЪрную и по своей интенсивности и частоты (быстротЪ) легко регулируемую вибрацiю. Подобнаго рода аппараты дають отъ 800 до 8000 колебанiй въ минуту, въ то время какь рукой даже опытный массажисть не сдЪлаеть болЪе 600 колебанiй и въ состоянiи примЪнить этоть прiемъ не болЪе 3 - 4-хъ минуть.
Физiологическое и терапевтическое значенiе вибрацiи.
Вибрацiя имЪеть цЪлью воздЪйствовать на сравнительно ограниченныя части тканей и смотря по своей силЪ вызвать раздражающее или успокаивающее дЪйствiе. Вибрацiя представляеть изъ себя прiемъ, которымь пользуются преимущественно при заболЪванiи периферической нервной системы. На основацiи того же закона PflQger-Amdt'а, мы пользуемся болЪе слабымь воздЪйствiемъ на нервы, дЪятельность которыхь понижена, какь, напримЪрь, при параличахь и анестэзiи и болЪе сильнымь, когда имЪется состоянiе повышенной возбудимости невральпи. Наблюденiя надь влiянiемъ сотрясенiй на секреторные нервы (слизистую оболочку желудка, печень, слюнныя железы, testes), поставленные Colombo, показали, что сотрясенiемъ возбуждается секреторна
дЪятельность железь. Вибрацiя, получаемая при посредствЪ машинь, вибраторовь, даеть возможность болЪе обширнаго примЪнецiя этого npieмa; мы можемь тогда воспользоваться этой манипуляцией еще и при тЪхь показанiяхъ, при которыхь примЪняемь поколачиванье, разминанiе и отчасти фарадическiй токь, если получаемые сотрясенiя въ достаточной степени сильны.
Къ вибрацiоннымъ аппаратамь, однако, опытные массажисты прибЪгають далеко не всегда охотно, такь какь послЪ работы съ ними часто остается въ рукахь непрiятное ощущенiе въ видЪ своеобразной усталости и чувства какой-то мышечной неловкости и разбитости.
Активным и пассивныя движенiя.
КромЪ описанныхь манипуляцiи рЪдкiй сеансь массажа обходится безь гимнастическихь упражнений, доступныхь безь примЪненiя спецiальныхъ аппаратовь.
Для удобства изученiя гимнастическая движенiя дЪлять на активныя и пассивныя.
Подь активными движенiями мы разумЪемь такыре, которые продЪлываются самостоятельно, безь помощи другого лица или аппарата, въ противоположность пассивнымь, гдЪ требуется посторонняя помощь. Движенiя перваго рода мы примЪняемь въ тЪхь случаяхь, когда они происходять свободно, т. е. не имЪется препятствий ни въ суставахь, ни въ ригидности мышцахь, ни въ болевыхь ощущенiяхъ; цЪлью этихь движений будеть постепенное укрЪпленiе соотвЪтствующей мускулатуры. Если препятствiе, которое приходится преодолЪвать мышцЪ въ видЪ вЪса той или иной части тЪла является незначительнымь, то тогда его усиливають, оттягивая руками соотвЪтствующую часть въ сторону противоположную работающей мышцЪ и такимь образомь заставляють послЪднюю сильнЪе напрягаться. Это новое препятствие должно быть приноровлено къ силЪ мышцы и варьировать въ различные моменты ея дЪятельности, напримЪрь, если больной развиваеть двуглавую мышцу плеча, то препятствие при сгибацiи предплечья должно быть небольшимь при началЪ сокращенiя мышцы, усиливаться по мЪрЪ приближенiя локтевого угла къ 90', когда мышца можеть развить свою максимальную силу и опять уменьшаться при сближецiи предплечья съ плечомь; для отводящихь мышць бедра наибольшее препятствiе мы примЪняемь въ началЪ движенiя и уменьшаемъкь концу; для приводящихь - наименьшее въ началЪ движенiя и наибольшее въ концЪ и т. д., слЪдовательно въ каждомь случаЪ считаясь со смысломь нормальной работы мышцы. Препятствие должно производиться такимь образомь, чтобы больной преодолЪваль его болЪе или менЪе
легко и въ теченiе всего движенiя ощущаль бы всегда въ одинаковой степени, безь какихь либо толчково и подергиванiй. Производя системагически подобныя упражненiя, мы въ соотвЪтственныхь условiяхъ добиваемся укрЪпленiя мышцы со всЪми отсюда вытекающими результатами, какь напримЪрь измЪненiе кровообращенiя и теплообразовательной функцiи, усиленное сгоранiе жира, вообще усиленiе обмЪна вещества и т. д.
Движенiя пассивныя мы примЪняемь въ тЪхь случаяхь, когда не могуть быть примЪнены движетiя активныя, напримЪрь при тугоподвижности суставовь, параличахь и контрактурахь мышцы. ЦЪлью этого рода движенiя является сдЪлать суставы болЪе подвижными, растянувь сократившiяся и сморщенныя ткани. При производствЪ движенiй необходимо фиксировать центрально отъ больного сустава расположенныя костныя части, дабы производимое движенiе не выполнялось сосЪдними суставами вмЪсто того, чтобы производиться больнымь, таки, напримЪрь, при анкилозЪ плечевого сустава мы, вращая правой рукой плечевую кость больного, должны въ то же время лЪвой фиксировать верхнюю часть лопатки и ключицы, чтобы движенiя въ плечевому суставЪ не замЪнялись движенiями этихь послЪднихь. ВслЪдствiе болЪзненности, съ которой соединено пассивное движетiе въ тугоподвижныхь суставахь, больные обыкновенно напрягають соотвЪтственныя противодЪйствующiя мышцы и въ значительной степени препятствують необходимому розмаху; чтобы устранить эти мЪшающiя работЪ сокращенiя, мы продЪлываемь правой рукой мелкiя дрожательныя движенiя въ теченiе всего времени упражненiя пассивными движетiями. Эти дрожательныя движенiя отвлекають внималiе больного, не дають ему возможности противодЪйствовать напряженiемь ненужныхь для дЪла мышцы и позволяють продЪлать соотвЪтственное движенiе въ суставЪ въ той степени, въ какой допускаете это анатомическое его состоянiе.
КромЪ описанныхь движенiй часто примЪняется еще вытяженiе нервовь. Прiемъ этоть состоить въ вытяженiи соотвЪтствующей части тЪла съ заключенными въ ней нервомь. Если больной нервы расположены въ одной изъ конечностей, то вытяженiе производится путемь движенiй конечности при вполнЪ разогнутыхь суставахь ея, таки напримЪрь при сЪдалищной невральгiи мы заставляемь больного поднимать ногу не сгибая ее въ колЪнЪ, для чего предпочитается положенiе на спинЪ. Въ тЪхь случаяхь, когда нельзя сдЪлать соотвЪтственное движенiе въ силу анатомическихь особенностей, какь напр. на лицЪ при заболЪванiи вЪточекь тройничнаго нерва, примЪняется вытяженiе нерва по Naegeli. Для этого часть кожи, находящаяся надь мЪстомь выхода нерва изъ кости съ заключенными въ ней развЪтвленiями
прижимается двумя большими пальцами къ подлежащей кости и растягивается между ними въ течетiе нЪсколькихь секундь. Разстоянiе между пальцами не должно превышать 2 сант. и растяженiе дЪлается въ различныхь направленiяхъ и съ такой силой, чтобы растягиваемая часть кожи бЪлЪла. Смысль этого прiема состоить въ освобождецiи нерва отъ сращенiй, которые иногда могуть его охватывать и раздражать, въ сдавливаяiи его оболочки и осевого цилиндра и происходящемь, такимь обраэомь, болеутоляющемь дЪйствiю. Наблюденiя Tutchek'а надь влiянiемъ вытяженiя на рефлекторную раздражимость нерва показали, что однократное вытяженiе обусловливаеть усиленiе, а многократное уменьшенiе раздражимости и что болЪе слабыя вытяженiя не имЪють никакого влiянiя, а болЪе рЪзкiя, сильныя влекуть за собой пониженiе возбудимости до ея полной потери; по прошествiи нЪкотораго времени, однако, возбудимость возстановляется вЪроятно вытяжекiе нервной ткани играеть значительную роль и при вибрацiонномь массажЪ.
Массажь отдельныхь частей тьла.
Въ каждомь данномь случаЪ выборь той или иной манипуляцiи массажа обусловливается съ одной стороны характеромь болЪзненнаго процесса, а съ другой анатомическими и физiологическими особенностями той части организма, на которой развился процессь.
Массаж отдельныхъ частей тела.
Къ описанiю массажа нЪкоторыхь главнЪйшихь областей, требующихь по отношенiю къ себЪ извЪстныхь особенностей техническаго характера, мы теперь и перейдемь.
Массажа области живота **) производится чаще всего при вялости кишечной стЪнки и брюшного пресса (хроническихь запорахь) и ожирЪнiи. Подь вялостью кишечной стЪнки мы разумЪемь ослабленiе функцiи мышечной системы кишки, обычно являющееся отраженiемъ воспалительнаго состоянiя слизистой оболочки. Когда катарральный процессь переходить съ послЪдней на болЪе глубокiя части, мышечный слой, вслЪдствiе серознаго пропитываяiя и набуханiя, не въ состоянiи какь слЪдуеть выполнять свою задачу тЪмь болЪе, что застаивающiяся вслЪдствiе этого каловыя массы, подвергаясь дальнЪйшему разложенiю съ образованiемъ газовь, растягивають кишку эа предЪль ея обычной нормы и тЪмь дЪлають ея мускулатуру еще болъе недостаточной; недостаточной является и Ванегi'ева заслонка,
вслЪдствiе чего газы проникають въ тонкая кишки. Манипуляцiи наши раздЪляются на ряды имЪющихь цЪлью воздействовать на кишечную мускулатуру и ряды - на покровы живота. Вялость брюшного пресса имЪеть значенiе въ происхожденiи запоровь не только потому, что кишечника лишается тогда какь бы необходимой опоры для перистальтической дЪятельности и того давленiя, которое производится на него брюшными прессомь совмЪстно съ диафрагмой, но также и потому, что разслабленiе брюшного пресса ведеть къ нарушенiю внутри брюшного равновЪсiя и смЪщенiю тЪхь или иныхь органовь брюшной полости (enteroptosis), а часто и кишечника (М-образное положенiе colon transversum).
Прежде чЪмь приступить къ лечению атонiи кишечника массажемь, нужно быть увЪреннымь, что причина болЪзни заключается именно въ недостаточной мышечной дЪятельности, а не въ чему либо другомь. Не входя здЪсь въ дiагностическiя подробности укажемь только, что особенно часто у женщина причиной запоровь служить retroflexio uteri; леченiе, направленное въ эту сторону, напримЪрь назначенiе гинекологическаго массажа, можете совершенно устранить запоры. Никогда также не слЪдуеть пренебрегать во время курса леченная массажемь рядомь вспомогательныхь мЪрь, способствующихь болЪе совершенной дЪятельности кишечника (растительный столь, гимнастика, водолеченiе, общее укрЪпленiе организма и т. д.). Нельзя производить массажа вскорЪ послЪ Ъды, на полный желудокь. Передо сеансомь массажа кишечника должень быть опорожнена, что мы достигаемь обыкновенно назначенiемь клизмы или слабительной минеральной воды или искусственной смЪси, которую больной принимаете въ такому размЪрЪ, чтобы вскорЪ послЪ прiема ея имЪть позывь на низь. Такое искусственное опорожненiе кишечника производять иногда около 3-хъ 4-хъ недЪль, т. е. до тЪхь пора, пока не будеть имЪть мЪсто самостоятельный стуль, послЪ чего къ ними прибЪгають только по мЪрЪ надобности и, наконець, совсЪмь оставляють. ДЪйствiе клизмы, впрочемь, менЪе совершенно, чЪмь действiе слабительныхь. Опорожненiе кишечника предпринимается съ цЪлью сдЪлать кишечную стЪнку доступной механическому раздражению со всЪхь сторону, предотвратить растиранiе кусками кала больной слизистой оболочки, слущиванiе ея эпителiя, образованiе ссадины и всасыванiе изъ толстыхь кишекь заразныхь начала и продуктово подлежащихь удаленiю. Этими-же мы избавляемь больного отъ тЪхь болевыхь ощущений, которыя могуть наблюдаться при массажЪ кишки, переполненной твердыми scibula (копростазь). Необходимо энергично возстать, поэтому, противу тЪхь прiемовъ массажа, которые имЪють цЪлью способствовать проталкиванию каловыхь масса въ толстой кишкЪ. ЦЪль нашихь мани пуляцiй
должна состоять въ томь, чтобы вызывать сокращецiя въ гладкой мускулатурЪ кишечной стЪнки и, такими образомь, систематически ее упражняя, способствовать ея укрЪпленiю, подобно тому какь гимнастикой и прiемами, вызывающими сокращенiе мышцы скелета, мы укрЪпляемь эти послЪдцiя. Явленiе атонiи кишечника относится всецЪло къ атонiи толстыхь кишекь; атонiя же тонкихь, вслЪдствiе кашицеобразнаго содержимаго ихъ (chymus), нами не представляется возможной или во всякому случаЪ не констатируется, почему подь массажемь кишечника разумЪется обычно массажа толстыхь кишекь. Тонкiя же кишки къ тому же, въ виду положецiя ихъ въ нЪсколько слоевь, заключенiю нЪкоторыхь .петель въ глубинЪ таза, взаимному прикрытиe и совершенно непредЪленному ходу еще и съ этой технической точки зрЪнiя не могуть подлежать леченiю массажемь, почему всякiе совъты производить растирацiя вокругь пупка должны быть оставлены, какь недостигающiе основной цЪли.
Массажа толстыхь кишекь сводится преимущественно къ тремь манипуляцiямъ: поглаживанiю, растиранiю и вибрацiи. Больной лежать на спинЪ съ согнутыми въ колЪнахь ногами и съ возможно разслабленными брюшными покровами. Поглаживанiе концами пальцева производится по ходу толстыхь кишекь, при чему нужно стараться прижимать кишку къ подлежащими стЪнкамь полости живота. Растиранiе выполняется какь обычно, медленно; послЪдовательными круговыми движенiями подвергають этой манипуляцiи всю кишку сантиметра за сантиметромь, стараясь вызвать сокращенiе гладкаго мышечнаго слоя кишки и, такими образомь, способствовать его питанiю и укрЪпленiю. Нужно только помнить, что сокращенiе гладкой мускулатуры происходить болЪе медленно, чЪмь .поперечно-полосатой, почему и манипуляцiи должны совершаться болЪе медленно и болЪе продолжительное время. Вибрацiя производится по всему протяженiю толстой кишки доступной нашему воздЪйствiю, Въ тЪхь случаяхь, когда имЪются спастически сократившiяся части кишки, прощупываемыя въ видЪ плотныхь тяжей, что особенно часто бываеть съ flexura sigmoidea, мы примЪняемь effleurage кишки, стараясь легкими поглаживацiями вызвать разслабленiе спазма по аналогiи съ достигаемыми нами разслабленiемъ тонически сокращенной поперечно-полосатой мускулатуры. Effleurage примЪняется также въ нЪкоторыхь случаяхь усиленной перистальтики (дiарреи), когда мы надЪемся этой манипуляцiей успокоить чрезмЪрно бурныя сокращенiя кишечной мускулатуры.
Укръпленiе брюшного пресса мыдостигаемъ разминанiемъ мышцы покрововь живота и гимнастикой. Разминанiе производится по обычными правиламь, т. е. стараются захватить и сжать мускулатуру въ направленiи поперечному къ ходу ея волоконь и такимъ образомь
вызывать ея сокращецiя послЪдовательно подвергають этой манипуляцiи m. m. obliqui (одновременно transversi) и recti abdominis. Обычно не удается захватить въ складку мускулатуру брюшного пресса таки совершенно, какь это продЪлывается съ мускулатурой скелета, но это и не необходимо, вполнЪ достаточно, если мышцы будуть подвергаться извЪстному раздражению, которое вызываете ихъ сокращенiе. При большихь отложенiяхъ жира въ области живота захватывають въ складки кожу съ подкожнымь жировыми слоемь и разминанiемъ, раздавливая отдЪльныя жировыя дольки и освобождая жирь изъ его ячеекь, способствують, такими образомь, его разсасыванiю.
Описываемые отдЪльными авторами нЪкоторые своеобразные прiемы для леченная кишечной атонiи, какь напримЪрь поколачиванiе по крестцовой области, вибрацiя plexus coeliacus и т. д., за отсутствiемь рацюнальнаго объясненiя и, убЪдительныхь эмпирическихь результатовь, не должны им Ъть мЪста. Леченiе массажемь атонiи кишечника прiобрЪло полныя права гражданства. При систематическому правильному лечеными въ теченiе 6 - 8 недЪль Bum получаль выздоровленiе въ 98% Если даже считать эту цифру нЪсколько преувеличенной, то все же получаются такiе результаты, какихь не даеть другой методь леченiя. Возвраты болЪзни; конечно, наблюдаются, если больной опять возвращается къ неблагопрiятнымъ условiямь прежней жизни.
НЪсколько иначе обстоить дЪло съ леченiемъ массажемъ другихь органовь брюшной полости, напримЪрь желудка. Въ виду прикрытия этого органа лЪвыми ребрами и печенью, только незначительная часть его - около 40 кв. сант. доступна для непосредственнаго воздЪйствiя на него прiемами массажа. Атонiя, обычно параллельно ей идущее расширенiе, а иногда и опущенiе желудка правда нЪсколько расширяють поле нашихь дЪйствiй, но успЪхи, получаемые при этихь формахь заболЪванiя желудка, стоять гораздо ниже, чЪмь при аналогичныхь же заболЪванiяхъ кишечника. Результаты, которые мы надЪемся получить при лечецiи массажемь, состоять въ улучшецiи питанiя и укрЪпленiи желудка путемь возбужденiя сокращений мускулатуры, въ повышецiи ея тонуса и, какь слЪдствiе этого, въ уменьшецiи объема, болЪе правильной двигательной и, вЪроятно и химической дЪятельности органа. Манипуляцiи, примЪняемыя при этомь, сводятся къ поглаживанию, растиранию и вибрацiи доступной нами части передней стЪнки въ направлецiи нормальной перестальтики. И здЪсь необходимо строго дiагносцировать заболЪванiе, таки какь при органическихь страданiяхъ (stewsis pylori, perigastritis, neoplasma и т.д.) мы, конечно, не будемь имЪть успЪха.
Массажа печени, селезенки, почекь, геморроидальныхь узловь, testes - не выдерживають критики.
Едва ли нужно говорить объ улучшенiи общаго самочувствiя при пользованiи живота массажемь, когда больной подь влiянiемь возстановившейся дЪятельности кишечника, освобождается отъ цЪлаго ряда патологическихь побочныхь, часто рефлекторныхь явленiй со стороны другихь органовь (приливы къ головЪ, безсонница, общая разбитость, головныя боли и т. д.).
Массажь въ области женскихь половыхь органовь, пользующiйся заслуженнымь успЪхомь, мы здЪсь не излагаемь, относя его къ курсу женскихь болЪзней.
Маесажь грудной клЪткi производится по общимь правиламь, согласно ходу лимфатическихь сосудовь, о направленiи которыхь было уже сказано выше. Въ тЪхь же случаяхь, гдЪ желательно воздЪйствовать на болЪе глубокiя части, напримЪрь межреберныя мышцы, поглаживанiе и вибрацiя производятся по межребернымь промежуткамь въ обЪ стороны отъ средней подмышечной линiи, а при заболЪванiи межреберныхь нервовь на мЪстЪ ихъ наиболЪе позерхностнаго положенiя, т. е. около грудины, по средней подмышечной линlи и сбоку отъ позвоночника на уровнЪ больного нерва. Массажа mammae (при ожирЪнiи) производится въ радiарномь направленiи и состоить въ легкихь поглаживанiяхь и разминанiяхь; при обычномь же массажЪ mammae обходятся.
0 массажЪ мышць спины сказано выше. Массажа головы и шеи производится съ той только особенностью, что всЪ манипуляцiи должны совершаться возможно нЪжно, а нЪкоторыя, какь напримЪрь поколачиванье, допустимы только при вполнЪ совершенной техникЪ.
Волосистая часть головы сравнительно рЪдко подлежить леченiю массажемь, несравненно чаще приходится массировать лицо и шею. Поглаживанiе лица производится по ходу лимфатическихь сосудовь, начинающихся со средней линiи лица и идущихь латерально къ железамь, расположеннымь около уха и подь нимь; только сосуды въ области передней части нижней челюсти направляются отвЪсно внизь къ непарной подбородочной железЪ. Effleurage шеи производится въ направленiи сверху внизь, для чего является удобнымь занимать положенiе позади больного, при сидячемь положенiи послЪдняго. При пораженiяхъ тройничнаго (невральгiи) или лицевого (параличи, парезы) нервовь примЪняется кромЪ вибрацiи, растиранiя и поглаживанiя, пунктированiе и растяженiя по Naegeli на мЪстахь выхода нервныхь вЪтвей изъ черепа. Различные прiемы въ родЪ оттягиванiя головы кверху (напримЪрь при головныхь боляхь), рекомендуемые Naegeli, едва-ли могуть имЪть значенiе.
Общiй маесажь состоить въ массажЪ конечностей и туловища,
производимому или послЪдовательно одной части за другой или, если имЪется много рабочихь руки, то оДновременно нЪсколькихь частей; въ послЪднемь случаЪ продолжительность сеанса конечно сокращается. Въ среднему сеанса длится 40 - 50 минуть. ПослЪдовательно примЪняются всЪ манипуляцiи за исключенiемъ вибрацiи, если нЪть къ тому особыхь показанiй или не имЪется механическаго вибратора. Обыкно,венно массажа дополняется гимнастикой. НаиболЪе часто примЪняется общiй массажа при нЪкоторыхь болЪзняхь обмЪна вещества (ожирЪнiе, подагра, ревматизмь и т. Д.). Влiянiе общаго массажа обнаруживается въ ускоренiи циркуляцiи лимфы и крови, укрЪпленiи мышечной системы, разсасыванiи излишпяго жира, солей и продуктово обратнаго метаморфоза, въ облегченiи работы отдЪльныхь органовь, клЪтки которыхь лучше питаются и побуждаются къ болЪе усиленной ДЪятельности. Переходя къ болЪе детальному изученiю влiянiя общаго массажа, мы наблюдаемь повышенiе кровяного давленiя при манипуляцiяхъ имЪющихь болЪе поверхностный, и легкiй характер, напримЪрь, поглаживанiе, растиранiе, легкое сотрясенiе и пониженiе его при процедурахь болЪе рЪзкихь, какь напр. поколачиванiе, разимiнаie; массаж живота кровяное давленiе повышаеть. МочеотдЪленiе, вслЪдствiе поступленiя въ кровь изъ мышцы мочегонно дЪйствующихь вещества, повышается на 12 - 60 %,. Всасыванiе жидкости изъ подкожной клЪтчатки увеличивается на 16 - 59 %. ВслЪдствiе прилива крови къ кожЪ и отлива отъ внутреннихь органовь температура первой повышается, а температура въ прямой кишкЪ падаеть; при массажЪ живота наблюдается обратное явленiе. Пульс замедляется. Секреторная дЪятельность желез подь влiянiемь сотрясенiя секреторныхь нервовь усиливается. ОбмЪнь вещества повышается и повышенiе это держится еще въ теченiе нЪсколькихь дней послЪ прекращенiя массажа. Приведенiе къ нормЪ отдЪльныхь функцiй организма обычно благотворно отражается и на общему сомочувствiи больного, его аппетитЪ, снЪ, психикЪ и т. д.
**) по методу проф. В. A. Штанге. (Русскiй врачь 1903, М 10).
В. В. Гомолицкiй. Основы массажа.
| |
